Bleiben Sie besser gesund!

Af: Klaus Krogsbæk

Omlægning af det tyske sundhedsvæsen

Den tyske regering planlægger en principiel omlægning af sundhedsforsikringen. Omlægningen foreslås af sundhedsminister Philipp Rösler fra det liberale parti, FDP - søsterparti til det danske Venstre. Selv om Rösler og regeringen kan mønstre et parlamentarisk flertal, er der stor skepsis overfor reformforslagene. Den lovpligtige sygeforsikring, GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung), er nemlig en af de fem søjler i det tyske socialforsikringssystem, som har rødder tilbage til 1880erne under rigskansler Bismarck, hvor grundlaget for sociallovgivningen blev lagt. Socialforsikringen skal beskytte den enkelte mod følgerne af bl.a. sygdom, ulykke og arbejdsløshed og opfattes som selve grundstammen i den tyske socialstat.

Mest markant kommer modstanden fra den politiske venstrefløj, SPD og Die Linke, og fra store fagforbund som IG Metall og serviceforbundet Ver.di. Men også en række velfærdsorganisationer, som Tyskland er rig på, protesterer; og skepsis er der langt ind i CDU og (især) CSU, hvis ikke ubetydelige lønmodtagerfraktioner, CDA og CSA, slår sig i tøjret.

Protesterne rettes mod reformpakkens begyndende opgør med principperne om paritet og solidaritet, som er centrale i den tyske sociallovgivning. Med princippet om paritet har arbejdsgiverne været tvunget til at tage et medansvar for de sociale problemer og konsekvenserne heraf for den enkelte lønmodtager. Med princippet om solidaritet har indbetalingerne fulgt indkomsterne, mens udbetalingerne - sundhedsydelserne - har fulgt behovene. Men det skal nu altså laves om, hvis det står til regeringen.

I løbet af de seneste 20 år, har der fundet 14 reformer sted af det tyske sundhedsvæsen (dw-world.de 04.09.09). De seneste - først under den rød-grønne regering og senere under den store koalition mellem SPD og CDU/CSU - har bl.a. ført til forøget egenbetaling for tandlægebesøg og medicin, ligesom der er blevet indført en obligatorisk betaling pr. kvartal for besøg hos lægen.

Alligevel opfatter mange den sort-gule regerings reformpakke som et vendepunkt, netop fordi den angriber selve principperne i lovgivningen. Regeringens strategiske mål er dels at fjerne pariteten ved at fritage arbejdsgiverne for et medansvar for sundhedsforsikringerne og dels at fjerne solidariteten ved bl.a. at gøre indbetalingerne lige store og indkomstuafhængige.

Regeringen lader dog til at være bevidst om den udbredte skepsis og foreslår i første omgang bl.a.

• arbejdsgiverbidraget til den lovpligtige sundhedsforsikring fastfryses
• introduktion af en indkomstuafhængig forsikringspræmie ('Kopfpauschale')
• en regional tilpasset bidragsøkonomi i sygekasserne, således at økonomiske problemer skal løses i de enkelte forbundslande via højere præmier eller dårligere behandlingsniveau.

Perspektivet er imidlertid klart nok, og måske vil regeringens forsigtighed forsvinde efter landdagsvalget i Nordrhein-Westfalen til foråret, hvor den kan få sikret sit flertal i forbundsrådet.

Det giver dog samtidig SPD og Die Linke, fagforeninger og velfærdsorganisationer en forlænget frist til at bremse "amerikaniseringen".

En forsmag på hvad der venter dem, fik tyskerne dog allerede i slutningen af januar, hvor flere store forsikringskasser annoncerede indførelsen af en ekstra, indkomstuafhængig præmie. Allerede fra februar indfører kasserne et sådant supplementsbidrag til dækning af milliardstore underskud som følge af stigende udgifter til læger, sygehuse og medicin. Bidraget er ens for alle medlemmer uanset indkomst - otte euro pr. måned - og forventes i løbet af året at være indført i alle kasser.

Supplementsbidraget kritiseres af velfærdsorganisationerne for især at ramme de lavtlønnede og pensionisterne, mens arbejdsgiverne går fri. Også SPD tager afstand, selv om det var den forrige regering med deltagelse af partiet selv, der gav kasserne mulighed for indførelse af et supplerende enhedsbidrag. SPD vil her i februar fremlægge et alternativ til den nuværende regerings sundhedspolitik, som bl.a. vil lægge op til igen at fjerne bidraget - som har fået øgenavnet "die kleine Kopfpauschale".

Om sundhedsminister Philipp Rösler vil få held med sin principielle ændring af det tyske sundhedssystem, vil vi følge op på i senere artikler. Indtil da kan vi anbefale at følge det sarkastiske råd fra fagforbundet Ver.di til regeringens sundhedspolitik: Bleiben Sie besser Gesund!



Selskaberne søger nye markeder

Som i Tyskland er sundhed overalt i den vestlige verden i dag et hedt emne i den offentlige debat. Også herhjemme, hvor det forventes at blive emnet i den kommende valgkamp.

Baggrunden er, at sundhedsplejen[1] alle steder fattes penge. Udgifterne er steget bl.a. som følge af flere behandlingsmuligheder, stadig dyrere udstyr og medicin samt større behov og forventninger.[2] Men omvendt har regeringerne fra og med begyndelsen af '80erne også ført en politik med en kombination af skattelettelser og budgetnedskæringer. Dette tilsammen har ført til den nuværende finansieringskrise for den offentlige sundhedssektor.

(I parentes er det værd at bemærke, at der ikke er nogen objektiv grænse for, hvor stor en andel de samlede sundhedsudgifter - eller andre arbejdsintensive velfærdsområder - kan udgøre af Bruttonationalproduktet, så længe dette også vokser. Sundhedsudgifterne kan måske vokse relativt mere end BNP - men til syvende og sidst er det jo et spørgsmål om politisk valg: hvad skal samfundet bruge sit overskud til?)

Centralt i diskussionen står derfor ønsket om omkostningsstyring og effektivitet. I den forbindelse er markedet og de private aktører tildelt vigtige roller. En væsentlig drivkraft bag de senere års ændringer af sundhedsplejen har da også været de multinationale sundhedskoncerner. De ser mange muligheder for nye og profitable investeringer inden for områder, som det offentlige hidtil har dækket.

Sundhedssektoren opfattes som en stabil investeringsmulighed med knap så store udsving i efterspørgslen. Rationalet er, at patienter har behov for medicinsk behandling uanset den økonomiske situation. Et stort og stabilt marked er derfor inden for rækkevidde.

Det er på den baggrund, at medicinalfirmaer, forsikringsselskaber, producenter af behandlings- og operationsteknologi og sundhedskoncerner m.fl. opfatter sundhedspleje som et vækstområde for kapitalakkumulation - dels ved at gøre indhug på hidtidige offentlige områder og dels ved i det hele taget at få forbruget af medicinske varer og tjenesteydelser til at stige.

Især i de vesteuropæiske lande udgør sundhedsbehandlinger og -operationer et nyt voksende forretningsområde for de store sundhedskoncerner. Indtjeningen på private hospitaler og klinikker har fået nye muligheder bl.a. som følge af en høj-standardiseret kirurgi og et voksende omfang af private sundhedsforsikringer - som enten kan skaffe en hurtigere behandling end den de offentlige finansierede patienter kan få eller dækker tilkøbsydelser, som det offentlige ikke dækker.

Den hidtidige markedsgørelse af sundhedssektoren i de vesteuropæiske lande har bestået i en række tiltag - dog med forskellig vægt fra land til land - fx:

• Reduktion af den offentlige andel af finansieringen af den totale sundhedspleje
• Stigende omfang af private sundhedsforsikringer og direkte patientbetaling (out-of-pocket payments)
• Skabelse af interne markeder
• Etablering af Bestiller-Udfører-Modeller
• Introduktion af forretningsmæssige ledelsesmetoder og målsætninger (fx New Public Management)
• Aktivitetsbaseret afregning
• Ensartet betaling (flat-rate payments) for ydelser inden for samme patientkategori (Diagnose Related Groups)
• Større selvstændighed hos udbydere og større konkurrence imellem disse
• Salg af offentlige hospitaler til private investorer
• Etablering af nye private hospitaler
• Udlicitering
• OPP-projekter (offentlige-private-partnerskaber)

Markedsgørelsen af sundhedssektoren i Danmark

For det danske sundhedsvæsen har det været et politisk udtrykt formål fra 1980erne og frem at effektivisere driften, øge kvaliteten og gennemføre besparelser, for dermed opnå den dobbelte målsætning: at afkorte ventelisterne og få styr på økonomien. Det fremherskende synspunkt har været, at dette bedst kunne opnås ved, at de offentlige institutioner lærte at agere som private virksomheder. Derfor vandt markedsgørelsen også indpas i det danske sundhedsvæsen, og nye ledelsesformer, økonomistyringssystemer, struktur- og organisationsændringer er blevet indført.