Professionsstrategier i konkurrencestaten
Af Annegrethe Ahrenkiel

Offentliggjort: 01. december 2008
Sygeplejerskerne oplever en tæt sammenhæng mellem deres egne arbejdsvilkår og kvaliteten af plejen. Men denne sammenhæng adskilles strukturelt, idet de politiske mål, der lægges ind over sektoren, retter fokus mod det kvantitative "output" og skjuler den indholdsmæssige kvalitet af det sygeplejefaglige arbejde, der (ikke) bliver udført under indlæggelsen.

De seneste år er der lagt stor vægt på udvikling af professionerne, både fra statens side, fra arbejdspladser, uddannelser, fagforeninger, fra de professionelle selv og også fra brugere af de professionelles ydelser. Statsligt er der blevet etableret "professionshøjskoler", som uddanner "professionsbachelorer", arbejdspladser ønsker at opgaver bliver varetaget af folk med professionel ekspertise, fagforeningerne ønsker at tilbyde medlemmer de bedste muligheder for at udvikle sig og påvirke udviklingen på arbejdspladserne, de professionelle ønsker fortsat at kvalificere sig til varetagelsen af gamle og nye opgaver, og borgerne ønsker at velfærdsstatens frontmedarbejdere varetager deres opgaver professionelt. Der er således fra mange sider et ønske om til stadighed at professionalisere velfærdsstaten på mange forskellige niveauer.

Men trods den store enighed på det retoriske niveau om at "professionalisering" er godt, så kan der lægges mange forskellige betydninger bag brugen af samme udtryk, ligesom professionalisering kan rumme mange forskellige dimensioner. Katrin Hjort (2006) skelner mellem tre grundlæggende forskellige opfattelser af, hvad professionalitet vil sige: En hverdagssproglig opfattelse, hvor professionalisme bruges i betydningen "følelsesmæssig distance" og at undgå personlig involvering, da det kan skade muligheden for at gå til opgaven ud fra ens viden og med fare for at handle uetisk. En bureaukratisk opfattelse, hvor det at handle professionelt forstås i betydningen at handle i overensstemmelse med organisationens interesser og arbejde på at fremme organisationens målsætninger, og endelig den sociologiske tilgang, hvor man trods uenigheder mellem magtkritiske og funktionalistiske forståelser synes at være enige om, at professioner er kendetegnet ved et specialiseret vidensgrundlag, en særlig handlekompetence, og en særlig etik i udførelsen af de opgaver, de professionelle har fået betroet i forhold til borgerne (Schmidt 2007). Pointen er at det at være professionel i én forståelse, kan være det modsatte af at være professionel i en anden forståelse, som når det at yde den bedst mulige pleje og behandling af patienten strider mod den professionelles loyalitet mod organisationens økonomiske målsætninger osv.

Der er således mange forskellige forståelser af hvad professionalisme betyder og professionaliseringsstrategier kan lægge vægten på forskellige forståelser. I det følgende vil jeg fra udrede forskellige dimensioner af professionalisme, som beskrevet i professionssociologien. Derefter vil jeg med et eksempel fra sundhedssektoren belyse, hvordan forandringer af velfærdsstaten tenderer mod en reel deprofessionalisering på trods af den massive politiske satsning på og enighed om professionalisering på det retoriske niveau. For samtidig med at staten har understøttet udviklingen af professionerne, så har moderniseringen af velfærdsstaten også haft som formuleret mål at bryde professionernes magt og monopol bl.a. ved at indsætte andre kvalitetsparametre for arbejdet end professionernes egne. Spørgsmålet er derfor hvordan en ny professionaliseringsstrategi kunne se ud, en strategi, der ikke blot sigter mod at tilbagevinde professionernes magt, men som sigter på at styrke den reelle kvalitet i arbejdet for de professionelle og den reelle kvalitet af arbejdet til gavn for borgerne.

I artiklen vil jeg især trække på resultater fra et nyligt afsluttet forskningsprojekt om nye udfordringer for sygeplejerskernes tillidsrepræsentanter, baseret på bl.a. observationer af sygeplejerskers og tillidsrepræsentanters daglige arbejde og på forskningsværksteder, hvor tillidsrepræsentanterne bearbejdede kritiker og visioner for det fremtidige arbejde. En af hovedkonklusionerne i denne undersøgelse var, at sygeplejerskerne har en forventning til deres tillidsrepræsentanter om, at de især arbejder på at sikre medarbejderne ordentlige muligheder for at udføres deres arbejde professionelt, idet medarbejderne oplever et massivt pres på professionen.

Dimensioner af en profession
Som refereret ovenfor så beskriver professionssociologien flere dimensioner, der kendetegner en profession:
De bygger deres professionalitet på en særlig viden, som er opnået gennem uddannelser. Denne uddannelse giver ofte monopol på udførslen af en række opgaver, f.eks. de klassiske professioner som læge, præst, jurist og ingeniør, men også de nye professioner har fået autorisation, f.eks. sygeplejersker og nu også social- og sundhedsassistenter. I autorisationen ligger en anerkendelse af at de professionelle besidder en særlig faglig ekspertise, og de får derfor uddelegeret et særligt ansvar for en vigtig samfundsmæssig opgave, hvad en-ten den består i at helbrede, yde omsorg for og pleje de syge, eller passe og undervise børn.
Den professionelle kan udføre sine opgaver på en særlig måde, som beror på evnen til at kunne anvende deres viden i virkelighedens komplekse situationer. Denne professionalitet så vi bl.a. udtrykt i projektet, da en sygeplejerske under en operation opdagede, at en patients puls var lavere end forventet, men straks efter fandt ud af at dette skyldes at pulsmåleren ikke var ordentligt tilsluttet. Det fandt hun ud af alene ved at kigge på patienten. Denne særlige egenskab består i en blanding af teoretisk viden og praksis-erfaring: Den professionelle formår at aflæse de praktiske udfordringer og omsætte den teoretiske viden, så den kommer til udfoldelse i den professionelles praksis. Dette omtales ofte bredt med begrebet om evnen til at "udøve et professionelt skøn".
Den professionelle har en særlig etik i udførelsen af sine opgaver, en etik der især går på at handle for borgernes bedste, herunder ikke at pleje særinteresser hvad enten det er egne eller enkelte borgere, men tværtimod er der en forventning om at professionelle også fungerer som talerør for de svageste grupper af borgere, som de ud fra deres daglige arbejde har et særligt kendskab til.

Hjort opsummerer dette som, at de professionelle har en særlig viden, kunnen og villen med dertilhørende autorisation, autoritet og autenticitet.

Hvis vi ser på udviklingen over de seneste årtier, så har professionaliserings-bestræbelserne især fokuseret på at udbygge "viden"-dimensionen, hvilket også bredt bliver omtalt som "akademisering" af de mellemlange uddannelser. Sygeplejerskeuddannelsen er f.eks. udbygget teoretisk og særligt har teorier om omsorg, ligesom bredere teorier om samfundsudvikling m.m. vundet indpas på sygeplejestudiet, hvilket bl.a. har udløst massiv kritik i medierne af, at dette er sket på bekostning af de praktiske færdigheder i sygeplejen. Samtidig har der været eksempler på, hvordan nyuddannede sygeplejersker med deres viden om samfundsforhold m.m. har kunnet bidrage til udfordring af selvforståelser og indlejrede rutiner hos mere erfarne sygeplejersker, bl.a. i deres stereotypisering af alkoholpatienter med stor forskelsbehandling til følge. Teoriopskrivningen har således også tendentielt betydet en opskrivning af den etiske dimension i arbejdet. Mange af sygeplejens egne folk er da også enige om, at de praktiske færdigheder nok kan indhentes efterfølgende i afdelingerne, hvor de nyuddannede også kan bidrage til den faglige udvikling. Imidlertid er det ikke altid, at det potentiale til udvikling af praksis, som de nyuddannede besidder, får mulighed for at udfolde sig. For projekter, der følger nyuddannede sygeplejersker, viser også en generel tendens til, at arbejdspladserne er så pressede, at fokus ofte alene bliver på at få den daglige drift til at fungere og leve op til politisk fastsatte mål for arbejdet, at den interne udvikling af arbejdet har meget trange kår (Holm Pedersen et al. 2006).

Fagforeningernes professionsstrategier
Opskrivningen af de teoretiske dimensioner har spillet godt sammen med fagforeningernes professionaliseringsbestræbelser. Disse har været kendetegnet ved, at fagforeningerne ønsker at profilere sig på deres fag, frem for mere traditionelle fagforeningsspørgsmål om løn og arbejdsforhold. Profileringen af fagene er f.eks. kommet til udtryk i ønsker om at sætte ord på de professionelles særlige kvalifikationer og dermed ønsker om at opnå anerkendelse for den særlige viden, som professionen besidder (og dermed på længere sigt også opnå højere status og højere løn). Fagforeningernes professionaliseringsbestræbelser er på mange måder et modtræk til de tendenser til tiltagende politisk regulering af arbejdet, som sætter sig igennem i disse år. Men spørgsmålet er, om disse professionaliseringsstrategier rammer rigtigt i forhold til der, hvor medarbejdere og medlemmerne oplever problemerne eksisterer i forhold til at kunne handle professionelt.

Professionaliseringsbestræbelserne har nemlig en tendens til at løsrive spørgsmålet, hvad de professionelle særligt ved og kan, fra spørgsmål om vil-kår for at udføre arbejdet. Desuden har sådanne bestræbelser på at tydeliggøre egne særlige kvalifikationer en tendens til at rette fokus mod professionen selv og at flytte fokus fra borgerne og fra diskussioner om velfærdsstatens udvikling i det hele taget. Det skyldes bl.a., at professionaliseringsbestræbelserne også indgår i kampe om faggrænser imellem forskellige professioner.

Arbejdsvilkårene truer professionen
I forskningsprojektet om tillidsrepræsentanternes udfordringer i et forandret sundhedsfelt var en af hovedkonklusionerne som sagt, at sygeplejerskerne oplever, at den politiske styring af feltet ændrer deres arbejdsvilkår i en sådan grad, at deres professionalisme trues. De dimensioner af professionalis-men, som især synes truet, er den etiske og praktisk udførende dimension. Sygeplejersker oplever således sjældent, at deres viden kommer til kort i det daglige arbejde, men til gengæld oplever de, at deres professionelle handlerum bliver stærkt begrænset af arbejdsvilkårene. Samtidig betyder den politiske styring af feltet, at de har svært ved at opretholde den orientering mod patienterne, som er et centralt element i deres professionalisme.

Følgende uddrag er fra et personalemøde, som var indkaldt for at få diskuteret arbejdsforholdene på en medicinsk afdeling. Den umiddelbare anledning til mødet var imidlertid medarbejdernes dybe bekymring for den høje dødelighed blandt patienterne på afdelingen.

"Fællestillidsrepræsentant: 'Vi er her jo, fordi der er arbejdsmiljøproblemer, stress og højt sygefravær... Men lad os høre, hvad problemerne er'.
En sygeplejerske refererer til pressens omtale af høj dødelighed blandt patienterne, og hun refererer til hændelser omkring arbejdspres, som personalet har oplevet gennem flere måneder. 'Vi kan ikke længere stå ved den pleje, vi laver, vi sygeplejersker, vi når ikke de basale ting. Jeg kan ikke nå alle de ting jeg burde i sygeplejen, det må jeg håbe, at assistenterne gør - men I assistenter I er jo bare slaver efterhånden, I er trækdyr, der skal lave alt det tunge, plejemæssige i en uendelighed. I må handle på det! [...] Hvordan får vi dokumenteret overfor politikerne, at vi laver dårlig kvalitet, for det er jo ikke synligt?'.
Fællestillidsrepræsentanten mener, at de bare skal indberette den dårlige kvalitet.
Sygeplejerske: 'Nej, det vil vi ikke, der er kun 10 procent af det, vi kommer med, der bliver bragt videre op i systemet, det er bare deprimerende for os selv. Vi lever jo op til alle succeskriterierne udadtil: Ventetider, afklaring til plejehjem og antal indlæggelser, så på den måde bliver det usynligt for dem højere oppe'." (Feltdagbog kombineret med lydoptagelser fra et sygehus.)

Eksemplet her viser, at sygeplejerskerne har en stærk orientering mod patienterne. Når de skal tale om deres egne arbejdsforhold er det altid med et skarpt blik for, hvilke konsekvenser de forringede vilkår har for patienterne. Bekymringen for, hvordan den politiske styring af feltet påvirker den reelle kvalitet af arbejdet for patienterne, er således et centralt omdrejningspunkt i hverdagens professionalisme.

I eksemplet omtales to forhold som presser professionen: Dels det store arbejdspres og dels de formelle kvalitetsmål. Der er et stort arbejdspres, som bevirker, at en række pleje- og omsorgsmæssige opgaver ikke bliver varetaget, men dette bliver usynligt, idet arbejdet samtidig lever op til de formelle kvalitetsmål. Det strider mod sygeplejerskernes opfattelse af, hvad der reelt er godt og nødvendigt for patienterne. Sygeplejerskerne oplever med andre ord, at den politiske styring gør det meget svært at opretholde professionalis-men; og hvis den opretholdes, så er det ikke noget som indgår i de officielle kvalitetsmålinger. Samtidig bevirker markedsgørelsen af sektoren, at arbejdet taylorisers, og der derfor reelt er et meget lille handlerum tilbage i hverdagen. Kombinationen af markedsgørelse og centralt politisk fastsatte kvalitetsparametre synes altså at medvirke til en deprofessionalisering.

Sygeplejerskerne oplever en tæt sammenhæng mellem deres egne arbejdsvilkår og kvaliteten af plejen. Men denne sammenhæng adskilles strukturelt, idet de politiske mål, der lægges ind over sektoren, retter fokus mod det kvantitative "output" og skjuler den indholdsmæssige kvalitet af det sygeplejefaglige arbejde, der (ikke) bliver udført under indlæggelsen.

En sygeplejerske siger under et interview: "Det, der så provokerer personalet rigtig, rigtig meget, det er, hvis direktøren siger: 'Det kan godt være, I synes, at der er noget her, der ikke foregår på betryggende vis, og I vil gøre det meget, meget bedre. Men det I laver, det er lige præcis den kvalitet, I skal. Jeg er tilfreds med det. Jeg ønsker ikke en højere kvalitet her. Det er fint, bare vi når at afhjælpe kriserne, de der ventetider, de der fokusområder, som vi bliver målt på. Og at der ikke er nogen klager, så har I gjort et godt stykke arbejde'. Så bliver sygeplejerskerne simpelthen dybt fornærmet på deres faglighed, for de synes ikke det er godt nok ... Men ledelsen vil hellere have effektiviseret. De vil hellere have driftmålopfyldelse." (Interview med fællestillidsrepræsentant fra et sygehus.)

Her fremgår det tydeligt, hvorledes de formelle kvalitetsmål ligger langt fra den kvalitet, de professionelle lægger vægt på. Og samtidig viser eksemplet, hvordan ledelsens opfattelse af professionalitet strider mod medarbejdernes opfattelse af professionalitet, og at medarbejderne har meget svært ved at få en dialog om kvalitetsparametre for arbejdet, da de politisk fastsatte mål pri-mært har fokus på produktivitet.

Når de dominerende økonomiske rationaler lægger vægten på produktivitet, betyder det også, at de potentialer til udvikling af praksis, som en viden-sopskrivning rummer, har svært ved at komme til udfoldelse i hverdagen. F.eks. siger en nyuddannet sygeplejerske i et interview:

"Jeg er så træt af alle de sygeplejersker, der har siddet inde på højskolen en-gang og lært om Kari Martinsen, og så kommer de herud som afdelingssyge-plejersker og bruger al deres energi på personaleadministration, så vi snakker jo aldrig sygepleje. Hvis de ligesom begyndte at bruge deres energi på at bruge det, de ved, og analysere og få beskrevet sygeplejen, så var vi jo nået langt [...], vi skal da udvikle os, ellers synes jeg ikke, det er interessant at være medarbejder og ansat."

Citatet illustrerer, hvorledes teori og viden under de nuværende vilkår bliver til abstrakte størrelser, der ikke bliver forbundet med det faktiske arbejde, der udføres i dagligdagen. Vidensudbygning opleves snarere at tjene som individuelle karrierestrategier og som profileringsstrategier for afdelingen - frem for som reelle udviklingsstrategier for sygeplejen.

En anden professionsstrategi
Som nævnt i indledningen har mange professionsfagforeninger i dag en professionsstrategi, hvis hovedorientering går i retning af at få styrket det vidensgrundlag, de professionelle handler ud fra og på at få sat ord på de kvalifikationer, de professionelle besidder. Men det er en strategi, der let risikerer at adskille spørgsmålet om, hvad den professionelle ved, kan og vil fra spørgsmål om vilkår for arbejdet. Ovenstående eksempler tyder på, at en sådan professionsstrategi har meget dårlige muligheder for at ramme ind i forhold til der, hvor medarbejderne oplever de centrale problemer opstår i konkurrencestaten. En sådan strategi lægger sig op af den strukturelle adskillelse af kvalitet og vilkår, som de nyliberale1 styringsmekanismer installerer.

Den professionalisme, som medarbejderne giver udtryk for i hverdagen, sætter fokus på sammenhængen mellem kvalitet i arbejdet og kvalitet af arbejdet, og det må en effektiv professionsstrategi også gøre. Det er en professionsstrategi, der samtidig har en stærk orientering mod borgerne i modsætning til kvalifikationsstrategier, som har en tendens til at rette fokus mod professionen selv. Den kritik, som kvalifikationsstrategien har været udsat for, har i høj grad handlet om, at teoriopskrivningen er sket på bekostning af den praktiske kunnen. Men måske er det ikke herfra truslen først og fremmest kommer, men fra selve arbejdsvilkårene, der er kraftigt ændret i konkurrencestaten. Her er fokus først og fremmest på produktivitet, og det underminerer arbejdet og kvalitetsdiskussioner i det hele taget. En professionaliseringsstrategi må satse på at give det professionelle råderum tilbage til medarbejderne i det daglige arbejde, og det medfører en kvalifikationsstrategi ikke i sig selv. Til gengæld kan en sådan ny professionaliseringsstrategi lægge sig op af de professionelles stærke orientering mod borgerne og ske i alliance med dem og forenes med ønsket om at styrke borgerindflydelsen ved at rette fokus på den reelle kvalitet af ydelserne. En sådan professionsstrategi, der fokuserer på forbedring af arbejdsvilkår og satser på at generobre råderummet i dagligdagen, står ikke i modsætning til kvalifikationsstrategier, men kan tværtimod medvirke til at den nye viden også kan forbindes med det daglige arbejde og bringes til udfoldelse her.

En ny professionsstrategi må altså i højere grad gå på den etiske dimension af professionalisme: Mod professionens samfundsmæssigt uddelegerede ansvar for borgernes bedste - også de svage borgere. Hvis fagforeningerne i højere grad fokuserede på denne dimension, ville det styrke deres position som samfundspolitisk aktører, og profilere professionerne som nogle, der tager et medansvar for velfærdsstatens udvikling (og skal anerkendes herfor). Det sker f.eks. når Dansk Sygeplejeråd sætter fokus på "Ulighed i sundhed". Her er fokus først og fremmest på bekymringen for, hvilke konsekvenser konkurrencestatens udvikling har for borgerne og markerer professionen, som ansvarlig samfundspolitisk aktør.

Litteratur

Ahrenkiel, Annegrethe og Finn M. Sommer (2006): Tillidsrepræsentantunder-søgelser i Danmark - en delvist kommenteret bibliografi 1990-2006. Roskilde Universitetscenter.

Ahrenkiel, Annegrethe, Betina Dybbroe og Finn M. Sommer (2006): Dilemmaer i tillidsrepræsentant-arbejdet. Debatavis 06. Dansk Sygeplejeråd kongres 2006. Dansk Sygeplejeråd.

Ahrenkiel, Annegrethe, Betina Dybbro og Finn M. Sommer (2007a): Tillidsre-præsentanter i DSR - udfordringer og svar. Rapport fra observationer, interview og forskningsværksteder. Dansk Sygeplejeråd, Aalborg Universitet og Roskilde Universitetscenter.

Ahrenkiel, Annegrethe, Tage Bild, Betina Dybbro, Anne-Mette Hjalager, Morten Lassen og Finn M. Sommer (2007b): Tillidsrepræsentanter i et forandret sundhedsfelt. Fællesrapport. Dansk Sygeplejeråd, Aalborg Universitet og Roskilde Universitetscenter

Due, Jesper og Jørgen Steen Madsen (1990): "Man kan kun gå på to ben": lærerne mellem profession og fagforening: en sociologisk undersøgelse af Danmarks Lærerforenings medlemmer og tillidsrepræsentanter. Danmarks Lærerforening 1990.

Hjort, Katrin (2006): Professionalisering af arbejdet med mennesker - honnet ambition eller demokratisk nødvendighed? FTF. København.

Holm-Petersen, Christina et.al. (2006): Sygeplejerskers fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske afdelinger. DSI. København.

Olesen, Henning Salling (2004): Professioner som (trold)spejl for arbejdet i den udfoldede modernitet. I: Tidsskrift for Arbejdsliv nr.1, 2004. København.

Schmidt, Camilla (2007): Fra pædagogstuderende til pædagog. Livshistorien som potentiale til læring som subjektiv tilegnelse. Ph.d.-afhandling. Roskilde Universitetscenter.

Weber, Kirsten (2004): Videnskab eller hverdagsbevidsthed? - et kritisk blik på professionsselvforståelser, i Katrin Hjort (red): De professionelle - forskning i professioner og professionsdannnelser. Frederiksberg C, Roskilde Universi-tetsforlag 2004

Noter

1Med neoliberale styringsformer tænkes først og fremmest på kombinationen af markedsgørelse og central politisk styring, der i sundhedsfeltet f.eks. kommer til udtryk gennem tildeling af midler i forhold til produktivitet samtidig med nationale politiske beslutninger om f.eks. nedbringelse af ventelister. I forlængelse heraf indføres krav om måling og dokumentation af arbejdet i kvantitative termer.